Правовой конфликт с пациентом: пути разрешения

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНФЛИКТНЫХ СИТУАЦИЙ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ
• ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ПАЦИЕНТАМИ: ПОЛОЖЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА,
• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ТИПОВЫЕ ОБРАЗЦЫ ДОКУМЕНТОВ

М.Ю. СТАРЧИКОВ

Старчиков Михаил Юрьевич — полковник юстиции запаса, бывший работник прокуратуры. Занимается исследованием вопросов гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг.

1. ВВЕДЕНИЕ
2. Любое правоотношение, в том числе и «пациент (заказчик) — медицинская организация», в динамике развития по целому ряду субъективных (объективных) причин может перейти в конфликтную стадию .
3. ———————————

Старчиков М.Ю. Юридически значимые медицинские документы: нормативные положения, типовые формы и судебная практика. М.: Инфотропик Медиа, 2018. С. III.

• Пациент, недовольный качеством лечения, вправе обжаловать действия представителей медицинской организации в контролирующие или правоохранительные органы, обратиться с соответствующим иском в суд общей юрисдикции или избрать иной предусмотренный законом способ разрешения спора.
• Так, по некоторым данным, в 2017 году в Росздравнадзор поступило 24 056 обращений граждан (на 22,3% больше, чем в 2016 году, — 19 666) с жалобами на нарушение, по мнению заявителей, их прав на получение медицинской помощи .
• ———————————

Доклад об осуществлении государственного контроля (надзора) в сфере охраны здоровья граждан и об эффективности такого контроля (надзора) в 2017 году // Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения: сайт. URL: http://www.roszdravnadzor.ru/documents/50763 (дата обращения: 12.08.2018).

1. В ходе проведенных Росздравнадзором проверок нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья выявлены в 41,8% федеральных медицинских организаций и в 41,2% медицинских организаций частной формы собственности .
2. ———————————
3. Там же.
4. Однако неизбежным ли является возникновение и дальнейшее развитие конфликтных правоотношений между учреждениями здравоохранения и гражданами?
5. По сути, конфликт как явление и особое состояние с древности всегда сопутствует человеческой деятельности.
6. Бесспорно утопическим следует считать утверждение о том, что конфликтов можно избежать; однако свести их к минимуму все-таки возможно, в том числе — и в здравоохранительной сфере.
7. В данной монографии даются практические рекомендации по организации и проведению в любой медицинской организации комплекса организационно-правовых мероприятий, реализация которых поможет уменьшить вероятность возникновения конфликтных ситуаций с пациентами в процессе оказания последним медицинской помощи (услуг).
8. Приводимые положения законодательства подкрепляются выдержками из судебных решений по делам о спорах между гражданами и учреждениями здравоохранения.
9. Так, автором даются конкретные рекомендации по применению таких организационно-правовых способов предупреждения конфликтов между пациентами и медицинскими организациями, как:
10. — системная организация работы по разрешению обращений граждан (пациентов);
11. — повышение уровня правовой грамотности медицинских работников и надлежащая разработка их должностных инструкций;
12. — юридически грамотное ведение карт амбулаторного (стационарного) больного;
13. — информирование пациента при оказании ему медицинской помощи (услуг);
14. — оформление надлежащим образом договора оказания медицинских услуг и др.
15. Помимо этого, в монографии излагается авторская концепция роли юрисконсультов (юридических подразделений) медицинских организаций в предупреждении (разрешении) конфликтов с пациентами.
16. К монографии прилагаются некоторые образцы документов: примерный образец заявления пациента о выборе медицинской организации и врача (на основании частей 1, 2 и 7 статьи 21, пункта 1 статьи 69 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»); примерная форма книги (журнала) личного приема граждан руководителем медицинской организации; примерный образец ответа руководителя медицинской организации на некорректное заявление пациента (в порядке части 3 статьи 11 ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»); примерная форма протокола решения врачебной комиссии медицинской организации; примерная форма заявления врача об отказе от наблюдения за пациентом и его лечения и многих других.
17. Рассматриваемая монография предназначена как для юристов, практикующих в сфере здравоохранительного права, так и для медицинских работников (врачей), представителей руководящего звена медицинских организаций и экспертов — организаторов здравоохранения.
18. Кроме того, она может быть полезна для пациентов, граждан, проявляющих интерес к правовой регламентации деятельности по врачеванию, а также студентов и аспирантов юридических и медицинских средних и высших учебных заведений.
19. Глава 1. О ПОНЯТИИ КОНФЛИКТА В ПРАВООТНОШЕНИИ
20. ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УСЛУГ)
21. Главными сторонами любого правоотношения по оказанию медицинской помощи (услуг) всегда являются пациент (заказчик) и медицинская организация.
22. Как следует из пункта 11 части 1 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» , под медицинской организацией понимается юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
23. ———————————

Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ.

• Рассматриваемые положения распространяются и на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) и медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, ее касающейся.
• В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность (пункт 11 части 1 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
• Итак, несмотря на то что непосредственно медицинское вмешательство проводит медицинский работник (врач), пациент в правовой форме предъявляет свои претензии не к нему лично, а к учреждению здравоохранения, в котором тот работает (к юридическому лицу).
• Само понятие «конфликт» неоднозначно трактуется различными исследователями.

По мнению А.Г. Бахтановой, «самой распространенной и, как представляется, наиболее объективной является точка зрения, согласно которой конфликтом является противоречие, которое из объективного, потенциально возможного превратилось в субъективное и реально, фактически существующее, достигшее сферы интересов» .

———————————

Бахтанова А.В. К вопросу о понятии юридического конфликта // Вестник Тамбовского ун-та. Вып. N 6(98). 2011. С. 253.

Как отмечает С.Г.

Стеценко, «под юридическим конфликтом в сфере медицинской деятельности следует понимать открытое противостояние субъектов правовых отношений в сфере медицинской деятельности, связанное с реализацией ими интересов взаимоисключающего характера. В качестве субъектов юридического конфликта в медицине могут выступать физические (пациент, частнопрактикующий врач) и юридические лица (лечебное учреждение, орган управления здравоохранением)» .

———————————

Правовые аспекты общения врача и пациента: профилактика и разрешение конфликтов

Любая медицинская организация заинтересована в том, чтобы свести к минимуму конфликты между врачом и пациентом в процессе оказания медицинской помощи, поскольку их возникновение связано с целым рядом негативных последствий.

С одной стороны, пациент имеет в настоящее время достаточно серьезные возможности для защиты своих прав и законных интересов как в случае ненадлежащего оказания ему медицинских услуг, так и в ситуации, когда врач допускает нарушения профессиональной этики. Конфликт с пациентом, требования которого имеют законные основания, чреват для медицинской организации не только репутационными, но и крупными финансовыми издержками.

С другой стороны, конфликт с пациентом может привести к причинению ущерба правам и законным интересам медицинского работника, вплоть до угрозы его здоровью и даже жизни. К сожалению, ситуации, когда врач вынужден защищаться от агрессивного поведения пациента, сегодня не являются редкостью.

В связи с этим можно дать врачам некоторые практические рекомендации, направленные на профилактику конфликтов с пациентами, а также на формирование навыков юридически грамотного поведения в уже возникшей конфликтной ситуации.

В частности, рекомендуется:

• Не провоцировать конфликт мелкими нарушениями трудовой дисциплины – опозданиями на работу, разговорами по телефону во время приема, грубостью, присутствием на приеме третьих лиц и т.п.
• Иметь под рукой регламентирующие документы, на которые можно сослаться в обоснование своих рекомендаций и назначений (утвержденные Перечни лекарственных средств, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи и др.).
• Изготовить письменные типовые рекомендации по режиму, диете и иным аспектам поведения пациента при наиболее распространенных заболеваниях (например, терапевту – для ОРВИ в период сезонного повышения заболеваемости) и раздавать их пациентам в целях экономии рабочего времени.
• Проявлять особое внимание к эмоционально неустойчивым пациентам (проявляющим страх, раздражение, беспокойство, агрессию), сохраняя спокойствие и вежливый тон.
• Качественно вести медицинскую документацию, отражая в ней при необходимости поведение пациента (отказ от сообщения необходимой информации, признаки алкогольного опьянения, самовольное прерывание медицинских манипуляций, невыполнение ранее данных рекомендаций врача и т.д.)
• Обеспечить присутствие при развивающемся конфликте свидетелей (например, медицинской сестры, коллег, других пациентов, в случае нарушения общественного порядка или угрозы здоровью – охранника учреждения).
• Оперативно сообщать о произошедшем конфликте непосредственному руководителю – не только в устной, но и письменной форме (докладная, служебная записка), подробно изложив возникновение, развитие и завершение конфликтной ситуации.
• Перед началом приема выяснить, нет ли в ожидающей очереди лиц с острой болью, высокой температурой и другими неотложными состояниями, чтобы организовать для них оказание медицинской помощи в первоочередном порядке.
• Способствовать реализации прав отдельных категорий пациентов (ветеранов, инвалидов и т.д.) на внеочередное оказание медицинской помощи.
• Быть готовыми сообщить пациентам краткую информацию о должностных лицах, органах и организациях, в которых они могут получить достоверную информацию по интересующим их вопросам организации и оказания медицинской помощи, выходящим за пределы компетенции данного врача.
• Строго соблюдать принцип сохранения врачебной тайны и не распространения сведений о персональных данных пациентов в общении, не связанном с исполнением должностных обязанностей.
• • Заниматься самообучением по вопросам межличностного общения и профилактики профессионального выгорания.
  • Опыт свидетельствует, что наиболее эффективным способом борьбы с конфликтами между врачом и пациентом является их разрешение «здесь» и «сейчас», непосредственно на месте возникновения, с оперативным привлечением – при необходимости – авторитетных для обеих сторон должностных лиц и квалифицированных посредников.
  • Важной является и последующая работа над ошибками, предполагающая обсуждение конфликтной ситуации и ее последствий рабочим коллективом – в целях разработки силами «коллективного разума» конструктивных стратегий поведения врача при возникновении аналогичной ситуации в будущем.
  • В заключение хотелось бы отметить, что существенным вкладом в предупреждение конфликтных ситуаций является создание для врачей благоприятных условий труда, направленных на предотвращение их переутомления и профессионального выгорания, крайне негативно сказывающихся как на общении с пациентами, так и на результатах лечебной работы.

  Л.Н.Плеханова, юрисконсульт НОАВ, к.ю.н.

Правовые конфликты врачей и пациентов: причины и возможные пути разрешения. Лукьянова Надежда Андреевна руководитель практики медицинского права и фармацевтики. — презентация

1 Правовые конфликты врачей и пациентов: причины и возможные пути разрешения. Лукьянова Надежда Андреевна руководитель практики медицинского права и фармацевтики Юридической группы «Яковлев и Партнеры» Москва, 20 июня 2012 г. ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ

2 Порядок ведения и выдачи медицинской документации ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Ст.22, п.5: Пациент имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Неправомерный отказ в предоставлении гражданину информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление влечет наложение административного штрафа в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей (ст.5.39 Кодекса об административных правонарушениях). Ст.22.

Право пациента на информацию о состоянии здоровья Ст.22, п.4: Пациент имеет право знакомиться с медицинской документацией

3 Дефекты ведения медицинской документации являются дефектом оказания медицинской помощи ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Рекомендации по ведению медицинской документации вырабатываются практикой: Приказ ФФОМС от «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ! давать пациенту максимально конкретные рекомендации по лечению, ! указывать не только дату, но и время поступления в стационар, ! отражать динамику состояния пациента, ! избегать сокращений и использования латыни (кроме рецептов), ! фиксировать нарушения режима лечения пациентом и др.

4 Дефекты ведения медицинской документации: 1. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях. 2. Отсутствие информированного согласия. 3. Небрежное ведение записей. 4. Необоснованное сокращение в записях. 5. Отсутствие сведений о лечении, проведенном ранее. 6.

Отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов. 7. Несоответствие указанного диагноза описанной картине заболевания. 8. Отсутствие данных об аллергических реакциях и непереносимости, наследственных заболеваниях, оперативных вмешательствах. 9.

Неполное ежедневное описание состояния больного по всем органам и системам. ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ

5 Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, кроме случаев: — С письменного согласия: в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, в учебном процессе, иных целях.

— Без согласия: 1) в целях проведения обследования и лечения гражданина, который не способен выразить свою волю, 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний 3) по запросу органов дознания и следствия, суда, 4) для информирования одного из его родителей несовершеннолетнего 6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы 7) в целях расследования несчастного случая на производстве; 8) при обмене информацией медицинскими организациями, 9) в целях контроля в системе обязательного социального страхования; 10) в целях контроля качества и безопасности медицинской деятельности Врачебная тайна — сведения полученные при обследовании и лечении, о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе

6 Отказ в оказании медицинской помощи ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ При оказании МП не в рамках программы госгарантий допустим отказ в оказании неотложной помощи (без признаков угрозы жизни пациента).

Всегда ли можно определить наличие данных признаков? Отказывать в помощи или оказывать бесплатно? ? Ст.11. п.1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускаются. Ст.11, п. 2.

Медицинская помощь в экстренной форме (при наличии угрозы жизни пациента) оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Ст.70 п. 3.

Лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом, если отказ не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Ст.4 п.7. Принцип недопустимости отказа в оказании медицинской помощи

7 Согласие несовершеннолетнего на медицинское вмешательство ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Ст. 38 Конституции РФ: забота о детях, их воспитание – равное право и обязанность родителей. Ст.63 Семейного кодекса РФ: родители имеют право и обязаны воспитывать своих детей.

Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Ст ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации: родители обязаны заботиться о здоровье и развитии своих детей, ст.

7: органы государственной власти содействуют ребенку в реализации и защите его прав с учетом возраста ребенка и в пределах объема его дееспособности посредством принятия правовых актов.

Снижение возрастного предела не соответствует принципу заботы о здоровье и благосостоянии ребенка и семьи, противоречит праву родителей заботиться о здоровье своих детей, не учитывает отсутствие у несовершеннолетнего необходимого уровня осознанности и понимания рисков, связанных с медицинским вмешательством.

8 Обращение в суд за защитой прав несовершеннолетних и недееспособных ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Ст. 20, п.5: При отказе одного из родителей от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни несовершеннолетнего, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица: механизм не создан!

9 Платные и бесплатные медицинские услуги: пациент = потребитель? ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ К платным медицинским услугам применяются положения Закона о защите прав потребителей.

Платные услуги — оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров Все услуги платные и ко всем услугам применимы положения Закона о защите прав потребителей? в случае возмещения вреда здоровью: — суд взыскивает за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом — потребители освобождаются от уплаты государственной пошлины. — исполнитель несет ответственность за вред жизни и здоровью потребителя в связи с использованием материалов, инструментов и иных средств независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их особые свойства или нет. — ст.1095 ГК: Вред, причиненный жизни, здоровью гражданина вследствие недостатков услуги, а также недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению исполнителем независимо от вины и от наличия договора.

10 Врач и пациент как стороны договора ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Письмо Минздравсоцразвития РФ от ВБ «О некоторых вопросах реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»: «Замещение бесплатной медицинской помощи платными медицинскими услугами недопустимо».

Определение Конституционного Суда РФ от О: «Возмездное оказание медицинских услуг — реализация свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской деятельности, производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров…».

«Включение в механизм правового регулирования платных медицинских услуг норм гражданского законодательства, основными началами которого являются признание равенства участников, неприкосновенности собственности, свободы договора, не противоречит статье 41 Конституции РФ, а, напротив, направлено на их обеспечение и создает правовую основу предоставления гражданам платной медицинской помощи…» Чем обеспечена обязанность врача информировать пациента о его правах и обязанностях? (ст.19 п.5 пп.5)

11 Платные медицинские услуги: требования к оказанию. ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ 1. Гражданский кодекс РФ: — ст.159 п.2: заключение сделки в устной форме в случае ее одновременного с совершением исполнения (неприменимо к медицинским услугам). 2.

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от ): — договор, — выдача кассового чека или бланка строгой отчетности.

Разработка типовой формы договора в максимальном соответствии требованиям законодательства и законным интересам медицинской организации

12 Элементы конфликта: ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ -социальный (связан с выполнением сторонами своих социальной ролей, а также с ожиданиями, требованиями и установками участников отношений) -экономический (связан с финансовой составляющей медицинской услуги) — правовой (правоотношения, участниками которых являются врач и пациент: их права и обязанности). -социальный (связан с выполнением сторонами своих социальной ролей, а также с ожиданиями, требованиями и установками участников отношений) -экономический (связан с финансовой составляющей медицинской услуги) — правовой (правоотношения, участниками которых являются врач и пациент: их права и обязанности).

13 Разрешение конфликта: возможные пути урегулирования спора. ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Судебный (подача пациентом искового заявления в суд) Претензионный (обращение пациента в медицинскую организацию с претензией)

14 Взаимодействие участников в рамках разрешения конфликта: ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ — врач – пациент — врач – администрация – пациент — администрация — пациент — врач – пациент — врач – администрация – пациент — администрация — пациент

15 Гражданская ответственность медицинской организации ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ст.1064 ГК РФ: вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. ст.

1085, 1087 ГК РФ: при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода. ст. 151 ГК РФ: компенсации подлежит моральный вред в случае его причинения действиями, нарушающими личные неимущественные права либо посягающими на принадлежавшие гражданину другие нематериальные блага. ст.1064 ГК РФ: вред, причиненный личности или имуществу гражданина подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. ст.1085, 1087 ГК РФ: при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода. ст. 151 ГК РФ: компенсации подлежит моральный вред в случае его причинения действиями, нарушающими личные неимущественные права либо посягающими на принадлежавшие гражданину другие нематериальные блага.

16 Уголовная ответственность медицинской организации ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ — ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти пациенту по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей — ч.2 ст.

118 УК РФ — причинение тяжкого вреда здоровью пациента по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей — ч.4 ст.122 УК РФ — заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей — ч.3 ст.123 УК РФ — незаконное производство аборта — ч.2 ст.

124 УК РФ — неоказание помощи больному — ч.1 ст.235 УК РФ — занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии — ч.2 ст. 293 УК РФ — халатность — ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти пациенту по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей — ч.2 ст.

118 УК РФ — причинение тяжкого вреда здоровью пациента по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей — ч.4 ст.122 УК РФ — заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей — ч.3 ст.123 УК РФ — незаконное производство аборта — ч.2 ст.

124 УК РФ — неоказание помощи больному — ч.1 ст.235 УК РФ — занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии — ч.2 ст. 293 УК РФ — халатность

17 Качество медицинской помощи ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ Всемирная организация здравоохранения предлагает четыре составляющие понятия качества: — выполнение профессиональных функций; — использование ресурсов; — контроль степени риска; — удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием. Всемирная организация здравоохранения предлагает четыре составляющие понятия качества: — выполнение профессиональных функций; — использование ресурсов; — контроль степени риска; — удовлетворенность пациентов медицинским обслуживанием.

18 Качество медицинской помощи 1. Готовность персонала: a. Большинство сотрудников знает основные модели управления качеством и знакомы с системой оценочных критериев; b. Большая часть персонала готова к самоуправлению; c. Высокий уровень профессиональной подготовки персонала. 2.

Готовность администрации: a. Администрация знает, как управлять качеством; b. Управление качеством — основная цель работы администрации; c. Независимость администрации в принятии решений по вопросам качества. 3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса: a.

Разработаны стандарты оказания медицинской помощи по основным нозологическим единицам; b. Определены основные индикаторы качества лечебно-диагностического процесса; c. Есть специалисты по качеству в каждом подразделении; d.

Высокие исходные клиническая результативность и экономическая эффективность лечебно- диагностического процесса. 4. Готовность материально-технической базы: a. Оснащенность современным диагностическим оборудованием; b. Наличие автоматизированной системы управления основным потоком медицинской документации; c.

Наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских учреждениях. ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ

Конфликта с пациентом можно избежать

Многолетний опыт работы в экспертном совете по разбору жалоб пациентов на медицинские учреждения и врачей свидетельствует о том, что количество конфликтных ситуаций за последние годы существенно возросло.

Связано это с изменением социально-экономических условий, ростом правового сознания населения, увеличением доли дорогостоящих услуг, а также с распространен-ностью пограничных психических расстройств у населения. Конфликты стали переноситься из лечебных учреждений, из системы здравоохранения в судебные инстанции.

Судебные иски, возбуждаемые против врача – это проблема, которая может коснуться каждого стоматолога. Последние опросы, которые были проведены в США, показали, что каждый седьмой врач является уязвимым и может стать объектом судебного иска, по крайней мере, один раз в своей профессиональной жизни.

 В случаях, когда медицинская помощь облекается в форму предоставления платных услуг, пациент автоматически подпадает под защиту закона о правах потребителя. Потребитель же вправе предъявить требования не только к качеству лечения, но и к личности доктора, деонтологическим аспектам его поведения.

Деонтология – это учение о соблюдении долга, разработанное английским юристом И.Бентамом. Деонтология содержит требования в форме нормативных предписаний. Медицинская деонтология включает в себя два больших раздела: врачебную этику и правовую ответственность.

Врачебная этика (от греческого слова ethos – обычай, нрав, характер) рассматривает вопросы нравственности врача, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессио-нального долга и чести, совести и достоинства врача. Она изучает качество медицинского обслуживания, зависящее от квалификации врача, его поведения с больным, его родственниками, коллегами и средним медицинским персоналом.

Под правовой ответственностью следует понимать обязанность отвечать за свои профессиональные действия согласно действующему законодательству.

Однако, отсутствие четкого пути разрешения конфликтов между врачом и пациентом привело к тому, что в России состоялось уже несколько сотен процессов «врач – пациент».

Поэтому мы видим необходимость введения в процесс обучения студентов и молодых врачей знаний и выработки навыков в построении отношений “врач-пациент”.

Необходимо отметить, что особенностями стоматологического приёма являются страх боли, боязнь предстоящего вмешательства, отсутствие обратной связи (невозможность вербального контакта между врачом и пациентом непосредственно в процессе лечения), да и просто нелюбовь к стоматологам вообще (неосознанная стоматофобия).

На хирургическом приеме все эти негативные факторы суммируются и усугубляются тем, что утрата зуба (органа) для больного, как правило, не безразлична и приводит к необходимости последующей реабилитации и восполнению дефекта зубного ряда дорогостоящими методами (например, такими, как эндооссальная имплантация, протезирование металлокерамическими конструкциями т.д.).

Пациент бывает часто не готов к решению этих вопросов ни психологически, ни финансово и своё негативное отношение к хирургическому вмешательству может выразить в виде жалобы на хирурга.

По литературным данным, в седативной терапии перед посещением стоматолога нуждается 50 – 79 % пациентов. Психологическая же подготовка необходима 70-100 % из них.

• Изучив первичную документацию (амбулаторные карты), записи в них врачей, их объяснительные записки, сделанные по требованию Лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), а, также отвечая в качестве эксперта на вопросы, поставленные судебно-медицинской экспертизой, мы пришли к выводу, что наиболее частыми причинами конфликтных ситуаций являются:
• 1) недостаточно внимательное отношение к пациенту;
• 2) отсутствие информированного согласия пациента на лечение;
• 3) отсутствие согласованности в действиях врачей разной специализации, коллегиальности в составлении плана лечения;
• 4) дефекты ведения медицинской документации;
• 5) профессиональная некомпетентность (необоснованное расширение показаний к хирургическому лечению);
• 6) характерологические особенности врача и пациента.
• Пути предупреждения конфликтных ситуаций.

1. Воспитание врачей в традициях российской медицинской школы.

      Сегодня актуально вернуться к вопросам культуры врачебного приема, врачебной этики, врачебного профессионализма. Уже очевидно, что глобализация и другие негативные тенденции, которые, к сожалению, набирают силу, размывают культурные традиции многих народов.

Это, безусловно, пагубно сказывается и на деонтологии, которая является частью наших традиций. Чтобы быть убедительным, врач должен проявить не только высокую компетентность, но и суметь общаться в приемлемой для данного больного форме, проявить внимание, доброжелательность и, в известной мере, даже артистизм.

При этом не должно быть шаблона, так как больные нуждаются в сугубо индивидуальном подходе к ним.

 2. Информирование пациента о сущности хирургического действия, характере возможных осложнений.

 Большинство больных не располагают объективной и достоверной информацией о сущности хирургического вмешательства, о его достоинствах и недостатках. Например, под влиянием коммерческой рекламы “супермастеров” у многих пациентов формируется мнение, что медицина гарантирует сохранность введенного имплантата на всю жизнь и без осложнений.

В этих случаях, соблюдая профессиональную этику, важно дать больному возможность принять самостоятельное решение на основе переданной ему информации.

  Врач, с учётом выявленных факторов риска, должен высказать обоснованное мнение о прогнозе лечения и ответить на все вопросы, возникшие у пациента, в частности, об альтернативных методах лечения.

3.  Коллегиальное принятие плана лечения.

Пациенты, побывавшие на приёме у нескольких узких специалистов-стоматологов (терапевта, пародонтолога, хирурга, ортопеда, ортодонта) часто испытывают тревогу, беспокойство, а иногда и раздражение из-за разноречивой информации и порой противоположных мнений этих специалистов о плане предлагаемого лечения.

Такие пациенты нередко становятся источником устных и письменных жалоб и отнимают много сил и времени на их разборы.

А причина – отсутствие документально оформленного мнения специалистов, передача информации в устной форме, что свидетельствует о невысоком уровне организации лечебно-диагностического процесса в данном учреждении.

Такая ситуация, к сожалению, способствует развитию ятрогенных заболеваний.

        В соответствии с  Государственным образовательным стандартом стоматолог должен знать алгоритмы врачебной деятельности не только хирурга, но и терапевта, ортопеда (от постановки развёрнутого диагноза, лечения до полной реабилитации больного). Изучение  всех разделов стоматологии с решением междисциплинарных проблем  способствует накоплению знаний и формированию интегрального клинического мышления, позволяющего составлять согласованные планы лечения, грамотно документировать его.

4. Разработка стандартов оказания хирургической стоматологической помощи. Постоянное повышение квалификации медицинского персонала.

       В настоящее время возникает вопрос о чётких критериях оценки действий медицинского работника при данной патологии пациента, соответствующих действующим правилам медицины.

Такие критерии – стандарты – позволили бы устранить субъективизм оценки.

Медицинским стандартом называется система знаний, умений, навыков и условий, определяющих возможность выполнения определённого вида медицинской деятельности (Приложение №1 к приказу МЗ РФ от 16 октября 1992г. №277).

       Некомпетентность врача, которая проявляется в ошибках диагностики, недооценке тяжести состояния больного, переоценке своих возможностей, как правило, влечет за собой не адекватное лечение и низкий уровень оказания медицинской помощи (например, в поликлинике вместо стационара; в кабинете, а не в операционной).

Медицинская помощь должна быть оптимальной, её не должно быть больше или меньше, чем требуется данному пациенту, при данной патологии. Необоснованное расширение показаний для хирургического лечения свидетельствует о нарушении главной заповеди врача  “не вреди”.

Расширение показаний по материальным соображениям свидетельствует о безнравственности врача.

5. Контроль за качеством ведения медицинской документации:

Необходимо тщательное выполнение требований к заполнению медицинской амбулаторной карты, как юридическому документу в строгом соответствии с нормативными актами Минздрава и правовой регламентацией врачебной деятельности.

Недочёты в этой работе становятся основанием не только для морального осуждения, но и привлечения медицинского персонала к различным видам юридической ответственности. Поэтому требуется контроль со стороны администрации лечебного учреждения за ведением первичной документации, которая может находиться на руках у пациентов.

Контроль качества оказания стоматологической услуги основывается, в частности, на заключении экспертизы. Основания для обязательного проведения экспертизы закреплены приказом МЗ РФ №363, ФФОМС №77 от 24.10.96.

Основными причинами назначения медицинской экспертизы являются жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи, неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий.

6. Экспресс-диагностика психологического типа личности пациента.

 Успех лечения во многом зависит не только от мануальных навыков врача, но и от того, насколько врач умеет оценить социально-психологический статус пациента, провести экспресс-диагностику психологического типа личности пациента.

Главная сложность заключается в том, что провести эту экспресс-диагностику необходимо при кратковременном контакте с больным, в условиях экстренной госпитализации или амбулаторного приёма. Известно, что возникновение и развитие конфликта зависит не только от психологического типа личности пациента, но также и врача.

Именно хирургам более, чем другим врачам стоматологического профиля свойственно проявлять решительность, напористость. Отсюда, видимо, и частое принятие решений за больного без согласования с ним. Поэтому врач должен постоянно проявлять настороженность, выявлять при первой встрече потенциально конфликтных пациентов.

Необходимо помнить, что оптимальным вариантом решения конфликта является сотрудничество, компромисс с пациентом. Не допустимо как соперничество, так и необоснованная уступчивость в отношениях с пациентом.

Таким образом, на наш взгляд основным направлением предупреждения и разрешения конфликтов является повышение правовой культуры и, как следствие, разработка адекватных моделей поведения врача-стоматолога в соответствии с существующими в настоящее время социально-экономическими условиями и правовыми гражданскими актами. Статья 15 ГК РФ резюмирует право потерпевшей стороны на возмещение убытков в полном размере.

1. Защиту нарушенных прав потребителя осуществляет суд (пункт 1 статья 17 ГК РФ), который помимо компенсации материального ущерба может признать необходимость и в компенсации морального ущерба при наличии вины стоматологического учреждения (статья 17 ГК РФ). 
2.                          Вместо заключения
3.    хотим дать несколько советов коллегам-стоматологам:

1.Соблюдать культуру оказания медицинской помощи.

2.Следить за качеством ведения медицинской документации, так как хорошо документированная информация о пациенте является основным способом самозащиты врача.

Обязательно информировать пациента о сущности предлагаемого лечения, характере и возможных осложнениях.

3.Согласовывать план лечения между врачами разных специальностей и оформлять его документально.

4.Придерживаться стандартов оказания хирургической стоматологической помощи, принятых на региональном уровне или в конкретном медицинском учреждении.

5.Проводить экспресс-диагностику психологического типа личности пациента, помнить о необходимости «конфликтной настороженности».

6.Стараться разрешать конфликт “здесь и сейчас”.

7.Обязательно проводить разбор конфликтной ситуации в трудовом коллективе.

Целесообразно иметь в коллективе сотрудника, являющегося не только высококвалифицированным специалистом, но и обладающего определёнными характерологическими данными, которого можно было бы привлекать к участию в разрешении споров между пациентом и медицинским персоналом в досудебном порядке по соглашению сторон.

Доц.,к.м.н. Т.М.Алехова, доц.,к.м.н. Т.Д.Федосенко

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова.